Приложение № 1
к Порядку организации санаторно-курортного
лечения работников государственных учреждений
Республики Татарстан, работников муниципальных
организаций в Республике Татарстан,
государственных гражданских служащих Республики
Татарстан и муниципальных служащих
в Республике Татарстан
(с изменениями от 16 июля 2026 г.)

Форма

	В		
	(наименование территориального органа	
		
	социальной защиты Министерства труда,	
		
	занятости и социальной защиты	
		
	Республики Татарстан)	
	от работника (государственного гражданского служащего Республики Татарстан или муниципального служащего в Республике Татарстан)	
		
	(наименование учреждения (места службы))	
		
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	
	,	
	документ, удостоверяющий личность:	
	наименование ________ серия ____________	
	№ ___________________________	
	дата выдачи, кем выдан	
		
	,	
	проживающего по адресу:	
		
	,	
	телефон: _____________________________,	
	e-mail: ______________________________	

Заявление
на получение сертификата на оплату (частичную оплату) стоимости путевки на санаторно-курортное лечение

Прошу выдать мне электронный сертификат на оплату (частичную оплату) стоимости путевки на санаторно-курортное лечение (далее соответственно - Сертификат, путевка) на 20__ год в соответствии с Порядком организации санаторно-курортного лечения работников государственных учреждений Республики Татарстан, работников муниципальных организаций в Республике Татарстан, государственных гражданских служащих Республики Татарстан и муниципальных служащих в Республике Татарстан, утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 27.05.2024 № 368 "Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения работников государственных учреждений Республики Татарстан, работников муниципальных организаций в Республике Татарстан, государственных гражданских служащих Республики Татарстан и муниципальных служащих в Республике Татарстан".
С условиями и порядком использования Сертификата ознакомлен.
К заявлению прилагаю:
1. Справку для получения путевки по форме № 070/у, ____ шт.
2. Справку о наличии трудовых отношений с
_____________________________________________________________________, ______ шт.
(указывается наименование государственного учреждения Республики Татарстан, находящегося в ведении Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан, либо Министерства по делам молодежи Республики Татарстан, либо Министерства спорта Республики Татарстан, либо Министерства здравоохранения Республики Татарстан, либо Министерства образования и науки Республики Татарстан, либо Министерства культуры Республики Татарстан, либо муниципальной организации социального обслуживания, либо муниципальной организации физической культуры и спорта, либо муниципальной организации здравоохранения, либо муниципальной организации образования, либо муниципальной организации культуры, либо муниципальной организации в области молодежной политики (при наличии трудовых отношений))
3. Справку о прохождении государственной гражданской службы Республики Татарстан или муниципальной службы в Республике Татарстан (для государственных гражданских служащих Республики Татарстан или муниципальных служащих в Республике Татарстан), ____ шт.
4. Документы, подтверждающие доходы, полученные от использования земельных участков, площадь (суммарная площадь) которых превышает 20 соток, за расчетный период (при наличии), ____ шт.
5. Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (при наличии), ____ шт.
6. Реквизиты банковской карты: _______________________________.
7. Письменное согласие на обработку персональных данных по форме, установленной Министерством труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан.
Дата последнего получения мною Сертификата -	___________ 20__ года.	
	(месяц)	
Я,	,	
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	
не являюсь лицом, имеющим право на санаторно-курортное лечение в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Я согласен на получение информации (уведомления), в том числе о выдаче (отказе в выдаче) Сертификата:
СМС-сообщением на		
	(указывается номер мобильного телефона)	
электронной почтой		
	(указывается адрес электронной почты)	
по телефону	.	
	(указывается номер телефона)	

В случае изменения адреса проживания, номера мобильного телефона, а также в случае увольнения обязуюсь сообщить об этом в течение двух рабочих дней с даты изменения, увольнения в
	
(наименование территориального органа социальной защиты Министерства	
	
труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан)	

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

(линия отрыва)	

Расписка-уведомление

Регистрационный № заявления _____________ дата ____________.
Количество приложенных к заявлению документов ______ шт. на ________ листах.
Заявление и документы принял

						______ 20__ года.	
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)